Dopo un'operazione, un po' di febbre nelle prime ventiquattro o quarantotto ore è spesso una reazione dell'organismo alla chirurgia. La febbre che compare dal terzo o quarto giorno, o che se ne va e poi torna, è un'altra cosa: vuole una spiegazione, e vuole degli esami. Molte sepsi dopo un intervento chirurgico cominciano proprio lì, con un segnale letto come normale.
La risposta sul risarcimento, subito. Non ogni sepsi dà diritto a un risarcimento: alcune infezioni si sviluppano anche con cure corrette. Ma quando l'infezione era prevenibile e non è stata prevenuta, e soprattutto quando è stata riconosciuta o trattata tardi, si entra nel campo della responsabilità sanitaria.
Questa pagina si occupa di ciò che nella sepsi decide tutto: le ore. Che cosa, in cartella clinica, doveva essere colto e quando; che cosa andava fatto nelle ore successive al sospetto; e come si chiede il risarcimento di un danno che spesso si misura solo mesi dopo la dimissione. Vale per la sepsi che segue un intervento e, con gli stessi criteri, per quella che nasce in ospedale senza alcuna chirurgia.
Che cos'è la sepsi (e perché non è "un'infezione forte")
È un equivoco comune, e conviene toglierlo di mezzo prima di tutto il resto. La sepsi non è un'infezione particolarmente cattiva. È la reazione dell'organismo a un'infezione che sfugge al controllo: le difese, invece di limitare il danno, cominciano a danneggiare gli organi. Il rene filtra meno, il polmone ossigena peggio, la pressione scende, la coagulazione si altera, la coscienza si annebbia. L'infezione di partenza può anche essere banale. È la risposta a farla diventare una condizione che mette in pericolo la vita.
Quando la pressione non risale con la sola somministrazione di liquidi e servono farmaci per sostenerla, si parla di shock settico. È lo stadio più grave, quello che porta in rianimazione.
Da qui discende il punto che regge tutto il ragionamento giuridico: nella sepsi il tempo non è un dettaglio organizzativo, è parte della cura. Finché il danno d'organo non si è instaurato, la terapia può fermare il processo. Dopo, no. L'antibiotico giusto dato con un giorno di ritardo non riporta indietro un rene che ha smesso di funzionare, né i giorni di ventilazione meccanica che ne sono seguiti. È per questo che nelle cause per sepsi si discute quasi sempre di orari, e non di diagnosi sbagliate in senso classico.
Questo vale per qualunque sepsi, anche per quella che nasce in ospedale senza alcun intervento. Dopo una chirurgia c'è però una difficoltà in più: molti segnali somigliano al decorso normale. Dolore, stanchezza, febbre, intestino lento fanno parte del quadro atteso. È esattamente questa somiglianza che rende necessario un monitoraggio attento, non che ne giustifica l'assenza.
I segnali che dovevano essere colti, e quando
Questa sezione non serve a spaventare nessuno e non serve a fare diagnosi. Serve a rileggere una cartella clinica già scritta e capire che cosa, in quelle pagine, avrebbe dovuto accendere una luce.
Il primo elemento è la cronologia della febbre. Nelle prime quarantotto ore la temperatura può salire per la reazione ai tessuti operati. Una febbre che compare o ricompare dalla terza-quarta giornata, soprattutto se accompagnata da brividi, spinge invece a cercare un focolaio: la ferita, una raccolta profonda, un catetere venoso, il catetere vescicale, i polmoni.
Poi ci sono i segnali clinici, quelli che l'infermiere annota nel diario e il medico dovrebbe leggere insieme:
- battito accelerato che non rientra, anche a riposo e senza febbre alta;
- respiro più frequente del normale, o sensazione di fiato corto;
- pressione che scende, anche di poco, rispetto ai valori dei giorni precedenti;
- urine scarse nelle ultime ore;
- confusione, sonnolenza, disorientamento: nell'anziano è spesso il primo segno in assoluto, e viene scambiato per il fisiologico "stordimento" da ricovero;
- dolore che aumenta invece di calare col passare dei giorni;
- ferita arrossata, gonfia, che secerne o che si apre;
- ripresa dell'intestino che non arriva, o pancia tesa e dolente.
Il terzo elemento sono gli esami. Globuli bianchi molto alti oppure crollati, proteina C reattiva e procalcitonina in salita nelle misurazioni successive, lattati, creatinina che peggiora, alterazioni della coagulazione, emocolture richieste o non richieste. In molti reparti si compilano anche punteggi di allerta che sommano parametri semplici — pressione, frequenza, temperatura, coscienza — proprio per intercettare il peggioramento prima che diventi evidente. Se quei punteggi sono stati calcolati, la cartella lo dice; se non sono stati calcolati, dice anche quello.
Va detta una cosa onesta: nessuno di questi segnali, da solo, significa sepsi. Contano la somma e soprattutto l'andamento nelle ore. Un paziente che il primo giorno ha 88 di battito e il terzo 118, con pressione più bassa e urine ridotte, sta raccontando qualcosa anche se ogni singolo valore, preso isolato, è ancora tollerabile. Un andamento del genere va letto nel suo insieme, ed è esattamente questo che si va a verificare, a posteriori, sulla cartella.
Il ritardo: colture non fatte, terapia mai mirata, focolaio mai drenato
Davanti al sospetto di sepsi le raccomandazioni cliniche chiedono una sequenza compressa in poche ore: prelevare le emocolture, misurare i lattati, iniziare rapidamente un antibiotico ad ampio spettro, somministrare liquidi e — quando esiste una raccolta, una ferita infetta o un dispositivo contaminato — controllare la fonte dell'infezione il prima possibile. È dentro questa sequenza che si annidano i tre errori che si ritrovano più spesso nelle cartelle.
Le colture non eseguite, o eseguite dopo. Emocolture, coltura della ferita, urinocoltura, coltura del liquido drenato, coltura della punta del catetere rimosso: quando non compaiono in cartella, il danno è doppio. Si è persa la possibilità di individuare il germe e di passare a una terapia mirata, e si è persa una prova, perché quel referto avrebbe detto con che cosa si aveva a che fare e da quando. Il prelievo va fatto prima della prima dose di antibiotico, quando questo non comporta un ritardo apprezzabile nell'inizio della terapia: rinviare l'antibiotico per fare la coltura è un errore speculare, e altrettanto discutibile.
La terapia empirica mai rivista sull'antibiogramma. La prima terapia è per forza a spettro largo: si comincia prima di sapere. Ma il referto colturale con l'antibiogramma arriva, di regola, entro un paio di giorni, e da quel momento la terapia va rivalutata: mirata sul germe isolato se l'antibiotico in corso non lo copre, ristretta se copre troppo. Quello che si va a cercare, in cartella, è semplice: quando è arrivato il referto, chi lo ha letto, se la terapia è cambiata e, se non è cambiata, se qualcuno ha scritto perché. Un antibiotico proseguito per giorni contro un germe che quel referto indicava come resistente è uno dei profili di censura più netti che si incontrino, perché non richiede di ricostruire uno stato d'animo: richiede di confrontare due date.
Il focolaio mai controllato. È la parte che nel post-operatorio pesa di più, e la meno intuitiva per chi legge. Un ascesso addominale, una raccolta profonda, una deiscenza della sutura, una peritonite da perdita anastomotica non si risolvono con l'antibiotico: finché la raccolta resta lì, il paziente continua a peggiorare qualunque terapia si stia infondendo. Lo stesso vale per un catetere venoso infetto che non viene rimosso o per una protesi colonizzata. Il controllo della fonte — drenaggio, rimozione del presidio, reintervento — è una decisione chirurgica, e il tempo in cui viene presa è un dato scritto: l'ora della richiesta di consulenza, l'ora della TAC, l'ora dell'ingresso in sala, l'ora del trasferimento in rianimazione.
È qui che la sepsi si presta a una verifica documentale più di altre vicende sanitarie: ogni passaggio di quella sequenza lascia un orario scritto, e non una ricostruzione a memoria.
Serve però una precisazione, perché è un punto che viene spesso semplificato. Le raccomandazioni cliniche sono un parametro per valutare l'appropriatezza di una condotta, non una regola la cui violazione equivale in automatico a colpa. La legge Gelli-Bianco (l. 24/2017) chiede al sanitario di attenersi alle linee guida accreditate a livello nazionale e, in loro mancanza, alle buone pratiche clinico-assistenziali: le raccomandazioni internazionali sulla sepsi rilevano per questa seconda via, e vanno calate sulle circostanze del caso concreto. Un'ora in più non è di per sé un risarcimento. Perché lo diventi occorre il passaggio più tecnico di tutti: che una condotta tempestiva avrebbe ragionevolmente evitato o contenuto il danno.
C'è però un'eccezione che nella sepsi conta moltissimo, e che va conosciuta prima di rinunciare. Quando non si riesce a dire che una condotta tempestiva avrebbe evitato l'esito, ma si può dire che il ritardo ha sottratto al paziente possibilità concrete di sopravvivere o di guarire meglio, quelle possibilità perdute possono costituire a loro volta un danno risarcibile, liquidato in proporzione alla loro consistenza. Quando la consulenza medico-legale riesce a quantificare le possibilità che il ritardo ha sottratto, alla domanda principale può affiancarsi quella per la perdita di chance. La sua fondatezza dipende però dalla prova della consistenza di quelle possibilità nel caso concreto: non è un esito scontato. È comunque opportuno formularla fin dalla richiesta scritta, non recuperarla a giudizio avviato.
Complicanza o responsabilità: tre scenari diversi
"Complicanza" non è una parola magica che chiude il discorso. Nei casi di sepsi gli scenari sono almeno tre, e ognuno ha un impianto probatorio diverso e una diversa linea di difesa dall'altra parte.
Primo: infezione evitabile e non evitata. Qui si guarda a ciò che stava a monte — sterilità, timing della profilassi antibiotica, gestione di medicazioni, cateteri e drenaggi — e la verifica è la stessa di qualunque infezione contratta in ospedale.
Secondo: infezione non evitabile, ma riconosciuta tardi. È lo scenario più frequente, ed è anche quello in cui la domanda cambia. Non ci si chiede più chi abbia causato l'infezione, ma se un intervento tempestivo avrebbe evitato o ridotto il danno. La differenza è sostanziale: l'oggetto della causa diventa la sorveglianza del decorso, non l'origine del contagio.
Terzo: infezione riconosciuta ma gestita male. È il caso della sezione precedente: terapia non adeguata all'antibiogramma, fonte mai controllata, consulenza infettivologica chiesta tardi, trasferimento in terapia intensiva deciso quando il quadro era già compromesso.
Il telaio giuridico su cui poggiano tutti e tre — chi risponde, perché nelle infezioni si agisce di regola verso la struttura e non verso il singolo medico, che cosa deve provare il paziente e che cosa deve dimostrare l'ospedale sulle misure di prevenzione adottate — è lo stesso di qualunque infezione contratta durante un ricovero, e sta per esteso nel quadro generale su infezione ospedaliera e risarcimento danni. Qui viene dato per letto: in una vicenda di sepsi la partita non si gioca su quelle regole, che sono note, ma sulla cronologia delle ore.
Un profilo, però, corre su un binario suo e va verificato sempre: il consenso informato. Nella sepsi la domanda non è se esista un modulo firmato, ma se fosse stato illustrato il rischio settico di quell'intervento — non il rischio infettivo generico — in termini comprensibili e documentati. Se non lo era, la lesione del diritto di scegliere è una responsabilità autonoma, alle condizioni descritte nel quadro generale sulle infezioni contratte in ospedale: la firma mancante o generica non basta da sola, vanno allegate e provate le conseguenze che ne sono derivate.
Quando la sepsi non nasce da un intervento
Non tutte le sepsi arrivano dopo la chirurgia, e chi le subisce fuori da una sala operatoria si trova spesso a pensare che il discorso non lo riguardi. Lo riguarda: cambia il focolaio, non il metro con cui si giudicano sorveglianza e tempi.
Il caso più frequente è il paziente ricoverato o fragile che non ha subito alcun intervento. Un'infezione urinaria legata al catetere vescicale lasciato in sede più del necessario, un accesso venoso mantenuto per giorni e mai rivalutato, una polmonite in un paziente allettato, una piaga da decubito che si infetta in profondità. Sono situazioni in cui il segnale d'allarme è più sfumato, perché la persona è già debole e il peggioramento viene attribuito alle condizioni di base. Vale il contrario di quel che si tende a pensare: più il paziente è esposto al rischio infettivo, più stretta deve essere la sorveglianza. Il ragionamento resta quello visto sopra — cronologia dei parametri, colture, terapia mirata, controllo della fonte — solo che il focolaio non è la ferita chirurgica ma il dispositivo, il polmone, la lesione cutanea.
Il secondo caso è la sepsi non riconosciuta in pronto soccorso. Una persona arriva con febbre, tachicardia, respiro corto, a volte solo confusione; viene inquadrata come influenza, gastroenterite, disidratazione, e rimandata a casa. Torna dopo alcune ore o dopo un giorno in condizioni molto peggiori. Qui si guarda al verbale: quali parametri sono stati rilevati e a che ora, quale codice di priorità è stato assegnato, se al peggioramento dei parametri è seguita una rivalutazione, quali esami sono stati eseguiti prima della dimissione, che cosa è stato scritto nelle indicazioni di rientro.
Una variante di questo scenario riguarda proprio chi è stato operato di recente. Un paziente dimesso da pochi giorni che si presenta in pronto soccorso con febbre o dolore non è un accesso qualunque: il post-operatorio recente va scritto nel verbale e deve orientare gli esami. Un rinvio a casa senza accertamenti, seguito da un rientro peggiorato, è un profilo di censura autonomo, che riguarda l'urgenza e non il reparto che ha operato.
Come si chiede il risarcimento: la cronologia ora per ora
Il percorso — richiesta della cartella clinica, valutazione medico-legale, richiesta risarcitoria scritta, tentativo preliminare obbligatorio (accertamento tecnico preventivo davanti al giudice oppure mediazione) ed eventuale causa — è quello comune a tutte le richieste per danno sanitario, ed è descritto passo per passo nel quadro generale sulle infezioni ospedaliere, insieme ai termini di legge per la consegna della documentazione. Nella sepsi cambiano due cose, e sono le due che decidono l'esito.
La prima riguarda i documenti da chiedere. All'elenco consueto di ciò che serve per una richiesta di risarcimento vanno aggiunte le pagine che di solito nessuno chiede, e che qui valgono più di tutte le altre: il diario medico e quello infermieristico con gli orari, i fogli dei parametri vitali di ogni turno, le schede di terapia con l'ora effettiva di ogni somministrazione, i referti colturali con l'antibiogramma e con l'ora di prelievo e di refertazione, gli esami ematochimici in serie, le richieste di consulenza infettivologica, chirurgica e rianimatoria con l'orario di chiamata e quello di esecuzione, i referti di imaging con l'ora, il verbale dell'eventuale reintervento, la cartella della terapia intensiva. Se c'è stato un passaggio in pronto soccorso, il verbale completo con i parametri e il codice di priorità. Se il paziente non è sopravvissuto, la documentazione relativa al decesso e, se eseguito, il riscontro diagnostico.
La seconda riguarda il lavoro medico-legale, che nella sepsi ha una forma precisa: si costruisce una cronologia ora per ora di quello che è successo e le si affianca, riga per riga, quello che in quelle stesse ore andava fatto. È da quel confronto che emerge se esiste un profilo di responsabilità e a quale dei tre scenari appartiene. Senza questo lavoro non c'è richiesta che regga, perché la controparte risponderà che si trattava di una complicanza — e a quel punto la differenza la fanno gli orari, non le opinioni.
Un'ultima avvertenza, spesso ignorata. La strada penale è separata da quella civile, richiede una prova più rigorosa e non accelera il risarcimento. Va però saputo che, se il paziente è sopravvissuto, il fatto è di regola perseguibile solo su querela della persona offesa, da presentare entro un termine breve che decorre da quando si è avuta notizia dell'accaduto: è un termine da verificare subito, perché una volta scaduto quella porta si chiude. In caso di decesso si procede d'ufficio.
Il danno della sepsi si vede dopo, ed è la parte che si dimentica
Le voci risarcibili sono quelle di ogni danno alla persona, ed è il calcolo del danno biologico a stabilirne il valore: percentuale di invalidità permanente accertata dal medico legale, giorni di inabilità temporanea, personalizzazione quando la sofferenza eccede lo standard, danno patrimoniale documentato. Le cifre no: dipendono dal caso concreto e non possono essere indicate prima di aver letto la documentazione clinica.
Quello che nella sepsi viene sottovalutato quasi sempre è un'altra cosa: gli esiti che arrivano dopo, quando il paziente è già stato dimesso e la vicenda sembra chiusa. Chi è passato per una rianimazione lo scopre nei mesi successivi. Debolezza muscolare che non torna e neuropatia da lunga degenza, affaticamento persistente, difficoltà di concentrazione e di memoria, disturbi del sonno, ansia e sintomi post-traumatici, a volte in chi assisteva più che nel paziente stesso. Accanto stanno gli esiti d'organo — rene, polmone — le cicatrici e i postumi dei reinterventi resi necessari dall'infezione, le conseguenze dell'ischemia periferica fino alle amputazioni nei casi più gravi, e la lunga coda di riabilitazione e assistenza che tutto questo comporta.
È la ragione per cui, nella sepsi, il momento della valutazione conta quanto il suo contenuto: fatta alla prima dimissione, fotografa un danno che non si è ancora manifestato. Va fatta quando il quadro si è stabilizzato, e le spese e l'assistenza vanno documentate mano a mano, non ricostruite a distanza.
Quando la sepsi ha portato alla morte del paziente il piano cambia. La legge non ripara la perdita: riconosce però ai familiari una tutela propria, e le voci che spettano loro sono descritte nel quadro generale. Nella sepsi cambia però il termine entro cui agire, e se ne parla qui sotto.
Quanto tempo c'è per agire
I termini di prescrizione e la loro decorrenza sono trattati nell'approfondimento su quanto tempo si ha per chiedere il risarcimento in malasanità: i riferimenti d'uso sono dieci anni verso la struttura sanitaria e cinque verso il singolo sanitario, con la precisazione decisiva che il termine non decorre necessariamente dalla data dell'intervento, ma da quando il danno diventa riconoscibile come possibile conseguenza della condotta sanitaria. In una sepsi con esiti che si consolidano nei mesi, la differenza è concreta.
Due punti vanno però guardati subito, perché nella sepsi ricorrono. Il primo: quando i congiunti agiscono per il danno proprio da perdita del rapporto parentale, non essendo parti del rapporto con la struttura, il termine che viene di regola applicato è quello più breve. È un profilo discusso, e proprio per questo va verificato all'inizio e non quando lo solleva la controparte. Il secondo vale più di qualsiasi termine: la prova si consuma molto prima. Ricostruire orari, turni e passaggi di consegne a distanza di anni è difficile, a volte impossibile. Chiedere la cartella clinica non impegna a nulla e mette al sicuro il materiale.
Ogni sepsi ha una storia sua, fatta di ore e di documenti, e va valutata sul caso concreto: nessuna regola generale può dire in anticipo come andrà. Se vuoi capire se in quelle carte ci sono profili da approfondire, puoi chiedere allo studio un primo esame dei documenti, senza costi e senza impegno.